Está no prelo a proposta de novo livro editado pelo Fórum AT. é obra do René amalberti, intitulada Gestão de Segurança: teorias e práticas sobre as decisões e soluções de compromisso necessárias.
Vejam aqui a capa.
Vejam abaixo o texto da contracapa;
Uma das contribuições centrais do livro é a caracterização dos sistemas ou modelos de segurança em três tipos diferentes, que segundo o autor não se misturam: o sistema resiliente; as organizações de alta confiabilidade (OAC) e os sistemas ultra-seguros.
Quatro constatações importantes sobre os erros são trabalhadas nessa obra. A primeira é a de que os erros são mais frequentes do que se imagina; a segunda, a de que em sua ampla maioria eles são detectados e recuperados, de maneira que as consequências observadas são bem inferiores ao que sua ocorrência faria prever; a terceira, que erros são inerentes ao funcionamento cognitivo, especialmente o rotineiro, e não podem, portanto, ser suprimidos, a não ser que se suprima o homem; por fim, a quarta, considera que a simplificação excessiva – e errônea – da ligação entre erro e segurança não tem, segundo o autor, resolvido as questões de segurança.
Quanto à atribuição da causa dos acidentes aos operadores da linha de frente, considerada excessiva, o autor pondera que os fatores ligados à complexidade global dos sistemas desaparecem na maioria de nossas análises racionais que querem decompor o trabalho em subpartes distintas. Amalberti chama a atenção para o fato de que o modelo de Queijo Suíço de Reason apenas transfere o ícone das causas a uma ou a outra dessas partes, o que leva a cometer as mesmas faltas de atribuição e a não tratar “o todo”.
O desenvolvimento da segurança de um sistema complexo precisa passar por quatro etapas: (a) saber onde estão os riscos, priorizar e construir um sistema ad hoc de defesas; (b) confrontar e ajustar este modelo teórico ao real, e especialmente às diversas modificações de práticas; (c) olhar além da análise e considerar os entraves macroeconômicos e políticos; (d) quando todas as etapas precedentes tiverem sido realizadas e o sistema estiver significativamente sob controle, resta se perguntar sobre sua resistência residual a circunstâncias excepcionais, o que torna central a questão da resiliência.
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