Use este espaço para registrar suas opiniões, críticas e sugestões sobre o funcionamento do Fórum seja nas atividades presenciais seja nas virtuais (site, etc)
Oi pessol seguem abaixo alguns idéias preliminares sobre o encontro.
1) a contribuição do Prof João trouxe estímulo a debate sobre o tema dos determinantes (e condicionantes) de acidentes do trabalho no Brasil, debate esse que ainda é pouco desenvolvido entre nós. Ao mostrar que o financaimento de muitas obras alimenta-se de recursos píublicos, em grande parte captados ou provenientes de fundos orioginalmente destinados a atendimento a interesses dos trabalhadores, como o FGTS, distribuídos pelo BNDES de modo que não inclui exigências de contrapartidas sociais o João pôs o dedo na ferida.
ele mexe na ferida quando mostra que no caso da Copa do Mundo, imposições da FIFA, aprovadas pelo Congresso Nacional, diminuíram exigências habituais em lictitações de obras públicas de modo que pavimenta a redução de garantias, icnlusive no tocante à segurança do trabalho. As regras estabelecidas deixaram caminho livre para práticas de terceirização, quarteirização e n-inização, como a ocorrida no estádio Itaquerão, que a terceira vencedora do processo de contratação distribui com 14 outras empresas, sem nenhum mecanismo de coordenação e de acompanhamento eficaz do processo de desenvolvimento da obra.
Na minha perspectiva, faltou de nossa parte, organizadores do fórum, uma reflexão em cima da hora que juntasse essas coisas e deixasse de modo mais claro para todos porque a defesa da democratização desse processo pode vir a ter claras implicações na melhoria da segurança nesse tipo de obras.
2) A fala do AFT Toninho funcionou como um bom pano de fundo, rico em exemplos de impactos desse tipo de grandes obras na segurança no Trabalho. Ele enfatizou a contribuição de falhas e falta de planejamento nos tipos de acidentes analisados destacando o fato de no Brasil, a Segurança do Trabalho manter-se à distância do que ele chamou de Segurança de Projeto, dependente das boas práticas de engenharia necessárias à segurança em obras como construção de túneis (vide acidente da via amarela, metrô de SP), construção civil com montagem de lajes (vide acidentes no monotrilho Via amarela, SP, no aeroporto de Viracopos, etc).
Também aqui em minha opinião faltou de nossa parte, de coordenação do Fórum, um fechamento que juntasse as coisas. A obra de Danieelou, Simard, Boissières, divulgada aqui na página sobre FAtores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial propõe modelo de Segurança integrada que se apóia em larga variedade de subsistemas presentes na organização e em que o planejmaento é apenas um deles (inclui gestão de tempos e metas, gest~ao de contratos de terceiras, gestão de recursos humanos, de segurança e saúde do Trabalhador e meio ambiente (SGSSTA), etc).
Nas grandes obras, mas não só, é fundamental que a equipe de Seguarnça do trabalho mostre conhecer a atividade principal do sistema e esteja em condições de incentivar diálogos capazes de aprimorar ´políticas e práticas do sistema a partir de suas atividades de segurnaç, como por exemplo, a análise de acidnetes (estimulando aprendizagem e melhoria organizacionais). Imaginem ouvir do engenheiro de segurança do trabalho de construção de túnel após colapso da obra, uma frase do tipo: "Nós (da ST) não temos nada a ver com isso. Isso é coisa da "engenharia (SIC!)"
Enquanto a ST excluir-se dessa discussão, o sistema não será integrado (defesa dessa ideáia é assumida inclusive pela associação de construtores de túneis). O que assistimos nas grandes obras de estádios e de infraestrutura dessa copa é apenas outro lado dessa mesma moeda.
Nas origens dos acidentes comentados pelo toninho estão também escolhas estratégicas de gestão de obras e projetos apostando na terceirização descontrolada que nos fez chegar ao dia da copa com 9 óbitos apenas nas obras dos estádios a serem usados nos jogos. "Ganhamos" essa corrida trágica de goleada. No reino Unido, nenhuma morte. Idem nos EUA.
Tivemos hoje em Piracicaba o 43º EP do Fórum AT. Foi um sucesso com mais de 220 participantes e a apresentação de uma belíssima investigação de evento adverso ocorrido em Hospital do município de Campinas.
Atualizei o módulo de Encontros Presenciais incluindo acesso a arquivos de duas das palestras de hoje tratando de acidentes no setor saúde em Piracicaba e do caso das 03 mortes ocorridas em serviço de Ressonância Magnética no Hospital Vera Cruz, em campinas, SP.
A investigação do caso foi apresentada por Brigina Kemp, Diretora de vigilância em Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, SP. e ensejou boa discussão.
Ao ver o video cujo link foi disponibilizado em materia da G1 sobre o caso chama a atenção como a conclusão que revelou vulnerabilidades sistêmicas do hospital e dos sistemas de controle desse tipo de serviço é destacado por repórter como caso de falha humana. Há muito ainda aser feito em defesa da descontrução dessa idéia nefasta.
A apresentação do caso chamou a atenção para uma questão emergente em outros países e aqui no Brasil que é a criminalização de envolvidos em casos de acidentes e eventos adversos em geral, sobretudo na saúde e na aviação.
Nós destacamos o fato da trabalhadora que injetou o perfluorocarbono ao invés do soro fisiológico não ter sido apntada como responsável pelo ocorrido uma vez que a análise a mostrou muito mais como uma vítima (de armadilha cognitiva, embora esse termo não seja usado na investigação).
a investigação mostrou que o produto, cujo uso no setor saúde não é liberado pela Anvisa no Brasil, era usado regularmente no serviço de RM e que essa prática é reconhecida na literatura como indicada para melhoria das imagens obtidas. No entanto, no hospital, era adquirido em embalagens grandes que destacavam que não devia ser usado em serviços de saúde e, pior ainda, sendo acondicionado em embalagens reutilizadas de soro fisiológico sem rotulagem e armazendo em sala de exames em mesmo armário onde eram mantidas embalagens de soro fisiológico exatamente iguais.
Segundo a análise no iediato pós evento responsáveis pelo serviço retiraram da sala de exames as embalagens de perfluorocarbono e isso foi registrado como tentativa de atrapalhar / interferir na investigação. A hipótese de causa ligada a esse produto só foi explorada 15 dias depois do evento quando outras possibilidades á tinha sido afastadas.
A apresentação informou que a polícia fechou sua investigação apontando como culpados responsáveis pelo serviço e pessoal que agora estou em dúvida se seria de enfermagem e ou de farmácia. Essa parte da história me parece interessante de que seja melhor esclarecida. Afinal, também parecem restar lacunas associadas ao (não) esclarecimento das razões que teriam levado diretores da clínica e esses servidores a tomarem as decisões de uso do produto, naquelas condições e por tanto tempo.
Afinal, como bem alertam os pensadores sobre o viés retrospectivo, se essa prática não estivesse agora reconhecida coo associada a esse desfecho trágico, 3 mortes, o "crime" cometido seria julgado de modo diferente. Conhecer o desfecho e sua gravidade nos leva a julgar o ocorrido de modo distinto. Essa a essencia da ideia deviès retrospectivo.
O 44º Encontro Presencial do nosso fórum está definido para ocorrer em Botucatu, SP com o tema Saúde dos Trabalhadores da Educação.
A data originalmente prevista de 19 de novembro precisou ser mudada e estamos ultimando contatos com palestrantes para definir nova data que esperamos divulgar aqui, o mais tardar, nos próximos dias.
Pedimos desculpas por essa mudança e prometemos caprichar ainda mais no conteúdo para compensar e encerrar o ano com chave de ouro.
Sobre o 41º EP - Custo humano da Copa do Mundo
Oi pessol seguem abaixo alguns idéias preliminares sobre o encontro.
1) a contribuição do Prof João trouxe estímulo a debate sobre o tema dos determinantes (e condicionantes) de acidentes do trabalho no Brasil, debate esse que ainda é pouco desenvolvido entre nós. Ao mostrar que o financaimento de muitas obras alimenta-se de recursos píublicos, em grande parte captados ou provenientes de fundos orioginalmente destinados a atendimento a interesses dos trabalhadores, como o FGTS, distribuídos pelo BNDES de modo que não inclui exigências de contrapartidas sociais o João pôs o dedo na ferida.
ele mexe na ferida quando mostra que no caso da Copa do Mundo, imposições da FIFA, aprovadas pelo Congresso Nacional, diminuíram exigências habituais em lictitações de obras públicas de modo que pavimenta a redução de garantias, icnlusive no tocante à segurança do trabalho. As regras estabelecidas deixaram caminho livre para práticas de terceirização, quarteirização e n-inização, como a ocorrida no estádio Itaquerão, que a terceira vencedora do processo de contratação distribui com 14 outras empresas, sem nenhum mecanismo de coordenação e de acompanhamento eficaz do processo de desenvolvimento da obra.
Na minha perspectiva, faltou de nossa parte, organizadores do fórum, uma reflexão em cima da hora que juntasse essas coisas e deixasse de modo mais claro para todos porque a defesa da democratização desse processo pode vir a ter claras implicações na melhoria da segurança nesse tipo de obras.
2) A fala do AFT Toninho funcionou como um bom pano de fundo, rico em exemplos de impactos desse tipo de grandes obras na segurança no Trabalho. Ele enfatizou a contribuição de falhas e falta de planejamento nos tipos de acidentes analisados destacando o fato de no Brasil, a Segurança do Trabalho manter-se à distância do que ele chamou de Segurança de Projeto, dependente das boas práticas de engenharia necessárias à segurança em obras como construção de túneis (vide acidente da via amarela, metrô de SP), construção civil com montagem de lajes (vide acidentes no monotrilho Via amarela, SP, no aeroporto de Viracopos, etc).
Também aqui em minha opinião faltou de nossa parte, de coordenação do Fórum, um fechamento que juntasse as coisas. A obra de Danieelou, Simard, Boissières, divulgada aqui na página sobre FAtores Humanos e Organizacionais da Segurança Industrial propõe modelo de Segurança integrada que se apóia em larga variedade de subsistemas presentes na organização e em que o planejmaento é apenas um deles (inclui gestão de tempos e metas, gest~ao de contratos de terceiras, gestão de recursos humanos, de segurança e saúde do Trabalhador e meio ambiente (SGSSTA), etc).
Nas grandes obras, mas não só, é fundamental que a equipe de Seguarnça do trabalho mostre conhecer a atividade principal do sistema e esteja em condições de incentivar diálogos capazes de aprimorar ´políticas e práticas do sistema a partir de suas atividades de segurnaç, como por exemplo, a análise de acidnetes (estimulando aprendizagem e melhoria organizacionais). Imaginem ouvir do engenheiro de segurança do trabalho de construção de túnel após colapso da obra, uma frase do tipo: "Nós (da ST) não temos nada a ver com isso. Isso é coisa da "engenharia (SIC!)"
Enquanto a ST excluir-se dessa discussão, o sistema não será integrado (defesa dessa ideáia é assumida inclusive pela associação de construtores de túneis). O que assistimos nas grandes obras de estádios e de infraestrutura dessa copa é apenas outro lado dessa mesma moeda.
Nas origens dos acidentes comentados pelo toninho estão também escolhas estratégicas de gestão de obras e projetos apostando na terceirização descontrolada que nos fez chegar ao dia da copa com 9 óbitos apenas nas obras dos estádios a serem usados nos jogos. "Ganhamos" essa corrida trágica de goleada. No reino Unido, nenhuma morte. Idem nos EUA.
voltarei ao tema mais adiante
PB
Mais sobre o temaUm dos sites
Mais sobre o tema
Um dos sites sugeridos pelo Porf João é o quem são os donos do Brasil . Vale a pena xeretar
PB
43º Encontro Presencial - Mortes em Hosp Vera Cruz - Campinas
Oi pessoal
Tivemos hoje em Piracicaba o 43º EP do Fórum AT. Foi um sucesso com mais de 220 participantes e a apresentação de uma belíssima investigação de evento adverso ocorrido em Hospital do município de Campinas.
Atualizei o módulo de Encontros Presenciais incluindo acesso a arquivos de duas das palestras de hoje tratando de acidentes no setor saúde em Piracicaba e do caso das 03 mortes ocorridas em serviço de Ressonância Magnética no Hospital Vera Cruz, em campinas, SP.
A investigação do caso foi apresentada por Brigina Kemp, Diretora de vigilância em Saúde, da Secretaria Municipal de Saúde de Campinas, SP. e ensejou boa discussão.
Ao ver o video cujo link foi disponibilizado em materia da G1 sobre o caso chama a atenção como a conclusão que revelou vulnerabilidades sistêmicas do hospital e dos sistemas de controle desse tipo de serviço é destacado por repórter como caso de falha humana. Há muito ainda aser feito em defesa da descontrução dessa idéia nefasta.
Abraços
PB
43 EP Mortes em serviço de REssonancia Hosp Vera Cruz
Oi pessoal
A apresentação do caso chamou a atenção para uma questão emergente em outros países e aqui no Brasil que é a criminalização de envolvidos em casos de acidentes e eventos adversos em geral, sobretudo na saúde e na aviação.
Nós destacamos o fato da trabalhadora que injetou o perfluorocarbono ao invés do soro fisiológico não ter sido apntada como responsável pelo ocorrido uma vez que a análise a mostrou muito mais como uma vítima (de armadilha cognitiva, embora esse termo não seja usado na investigação).
a investigação mostrou que o produto, cujo uso no setor saúde não é liberado pela Anvisa no Brasil, era usado regularmente no serviço de RM e que essa prática é reconhecida na literatura como indicada para melhoria das imagens obtidas. No entanto, no hospital, era adquirido em embalagens grandes que destacavam que não devia ser usado em serviços de saúde e, pior ainda, sendo acondicionado em embalagens reutilizadas de soro fisiológico sem rotulagem e armazendo em sala de exames em mesmo armário onde eram mantidas embalagens de soro fisiológico exatamente iguais.
Segundo a análise no iediato pós evento responsáveis pelo serviço retiraram da sala de exames as embalagens de perfluorocarbono e isso foi registrado como tentativa de atrapalhar / interferir na investigação. A hipótese de causa ligada a esse produto só foi explorada 15 dias depois do evento quando outras possibilidades á tinha sido afastadas.
A apresentação informou que a polícia fechou sua investigação apontando como culpados responsáveis pelo serviço e pessoal que agora estou em dúvida se seria de enfermagem e ou de farmácia. Essa parte da história me parece interessante de que seja melhor esclarecida. Afinal, também parecem restar lacunas associadas ao (não) esclarecimento das razões que teriam levado diretores da clínica e esses servidores a tomarem as decisões de uso do produto, naquelas condições e por tanto tempo.
Afinal, como bem alertam os pensadores sobre o viés retrospectivo, se essa prática não estivesse agora reconhecida coo associada a esse desfecho trágico, 3 mortes, o "crime" cometido seria julgado de modo diferente. Conhecer o desfecho e sua gravidade nos leva a julgar o ocorrido de modo distinto. Essa a essencia da ideia deviès retrospectivo.
PB
44º Encontro do fórum Saúde dos Trabalhadores da Educação
Oi Pessoal
O 44º Encontro Presencial do nosso fórum está definido para ocorrer em Botucatu, SP com o tema Saúde dos Trabalhadores da Educação.
A data originalmente prevista de 19 de novembro precisou ser mudada e estamos ultimando contatos com palestrantes para definir nova data que esperamos divulgar aqui, o mais tardar, nos próximos dias.
Pedimos desculpas por essa mudança e prometemos caprichar ainda mais no conteúdo para compensar e encerrar o ano com chave de ouro.
Abraços
Paraíba (Ildeberto, pela coordenação do fórum)