duas notícias sobre acidentes aéreos com ex atleta Fernandão e candidato Eduardo gomes
01: Caso Fernandão. laudo aponta falha humana
02. Eduardo gomes. Fadiga de piloto teria conribuído
Vale refletir: nos dois casos, leitura enviesada estimula aceitação de explicação do caso de modo centrado na pessoa do piloto. a moderna investigação de acidnete chama a atenção contra esse viés e destaca a necessidade de que considerar esse tipo de aspecto como ponto de partida e não terminal das análises. Em outras palavras, no caso 01, quais as condições do sistema estaiam associadas às decisões (que teriam contriuído para o acidente) atribuídas ao piloto? que razões levariam o piloto em questão a considerar que fazia sentido para ele, agir da forma que acaou fazendo? quem e como decide entregar aeronave a piloto não habilitado para o voo noturno? [..] Essas e outras questões, quando exploradas, tendem a mostrar que os comportamentos citadas não podem ser explicados como orginados em faores do indivíduo. e Sim do sistema.
No caso 2 a quetão é ainda mais gritante. Não é possível eliminar a fadiga de modo direto. Proibí-la. A prevenção adequada exige identificar as suas origens. E são essas origens que precisam ser alvo da intervenção preventiva. Sem prejuízo de medidas que facilitem a identificação dessas ocorrências e o acionamento de medidas paliativas que visem minimizar os efeitos da fadiga instalada.
Abraços
PB
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Fatores que influenciaram o acidente
Nova reportagem comenta o acidente que matou o candidato Eduardo Gomes
http://noticias.uol.com.br/cotidiano/listas/veja-fatores-que-influenciaram-acidente-aereo-que-matou-eduardo-campos.htm
Nela estão destacados
Fatores que contribuíram para o acidente
1 Atitude e indisciplina de voo: piloto tomou "atalho" na hora do pouso
2 Condições meteorológicas
3 "Desorientação espacial" do piloto
Fatores que não se pode afirmar se contribuíram
1 Fadiga da tripulação
2 Falta de treinamento específico
Para refletir:
O que pensar da frase destacada no parágrafo abaixo, que apaece na reportagem (os destaques são meus):
"De acordo o tenente-coronel Raul Souza, responsável pela investigação no Cenipa, não é possível afirmar que o acidente foi provocado inteiramente por uma falha do piloto e do co-piloto. "100% falha humana, não. A gente não consegue atribuir o que é mais importante em relação ao outro [fator]. Alguns contribuíram, outros estavam presentes, mas são indeterminados [se contribuíram para o acidente", afirmou. Apesar disso, Souza afirma que não foram encontrados indícios de que houve falha mecânica ou nos equipamentos do avião"
Novamente, em relação aos fatores 1 e 3 que teriam contribuído vale registrar. Carregam em explicação centrada no comportamento do piloto, embora com palavras que expressam mais julgamentos do que fatos. as expressões inteiramente e o 100% só reforçam a crença do profissinal, o peso que atribui a essa explicação do evento.
No universo militar a valorizaçao negativa dada a supostas indisciplinas tem raízes profundas. O diferente do prescrito é automaticaente assumido como falha e como causa. Não há necessidade de explorar por que os fatos alegados, se existentes, faziam sentido para os pilotos. As origens de comportamentos são encerradas nos limites do corpo de quem agiu. A condição bem conhecida de que o trabalho real NUNCA corresponde ao prescrito e de que muitas das diferenças presentes explicam o funcionamento do sistema é deixada de lado. O evento é tomado como em si, pontual, sem relações com a história do sistema, com as práticas habitualmente adotadas por aquela tripulação. Esse olhar é descrito como reducionista e como inibidor de sugestões de prevenção que possam aperfeiçoar o sistema.
Investigações em profundidade, apoiadas na noção de atividade e no aprofundamento de informações sobre o controle da gestão psíquica das ações realizadas na pilotagem (e em outras atividades) mostram que a noção de erro humano mais e mais é usada para referir situações de interações entre pessoas e sistemas técnicos que atuam dentro das especificaçoes para as quais foram concebidos. Sem falhas mecânicas ou de equipamentos os operadores de deparam com dificuldades ao lidar com variabilidades do funcionamento desses sistemas. situações em que sinais, pistas, retornos de informação apresentados tornam-se ou parecem incompreensíveis. Por vezes os mesmos sinais podem surgir indicando situações diferentes daquelas mais frequentes e habituais e acabam sendo 'tratadas' como aquela. Com frequencia a evolução dos fatos mostra que apesar de sem falha mecânica ou nos equipamentos componentes do sistema, de suas interaçoes entre si e ou com o seu ambiene embutem falhas de concepção que afetam de modo decisivo desempenhos em situação de trabalho real.
Concentrar o olhar no resultado visível do comportamento ou em aspectos de componentes materiais do sistema vistos fora da situação em que atuaram pode estimular conclusões que alimentam a crença de que acidentes devem mesmo ser explicados de modo centrado em comportamentos de operadores.
Os conhecimentos atuais cobram análises que avancem nessas questoes. Que tenham a coragem de reconhecer insuficiências de técnicas atualmente em uso e busquem diálogo franco e aberto com conceitos de outras áreas, muita delas, pouco desenvolvidas entre nós.
Ildeberto (paraíba)
Erro de projeto apontado como causa de acidente aéreo
apontada possibilidade de falha de projeto em CESNAs como principal fator da rede de causas no acidnete que vitimou Eduardo Campos
http://blogs.ne10.uol.com.br/jamildo/2016/01/19/antonio-campos-cre-em-erro-de-projeto-como-causa-fudamnental-de-queda-do-aviao-que-matou-eduardo-campos-e-diz-que-cenipa-poe-carga-em-pilotos/
Vale registrar que a reportagem fala (inclui cópia) em relatório paralelo de investigação que também comenta a existência de falhas no estabilizador horizontal do avião. Esse parece um tema que merece ser tratado com carinho nesse caso. Fala-se de acidentes anteriores com o mesmo tipo de avião em que mesmo problema também foi apontado como relacionado.
Ildeberto
Erro de projeto apontado como causa de acidente aéreo
apontada possibilidade de falha de projeto em CESNAs como principal fator da rede de causas no acidnete que vitimou Eduardo Campos
http://blogs.ne10.uol.com.br/jamildo/2016/01/19/antonio-campos-cre-em-erro-de-projeto-como-causa-fudamnental-de-queda-do-aviao-que-matou-eduardo-campos-e-diz-que-cenipa-poe-carga-em-pilotos/
Vale registrar que a reportagem fala (inclui cópia) em relatório paralelo de investigação que também comenta a existência de falhas no estabilizador horizontal do avião. Esse parece um tema que merece ser tratado com carinho nesse caso. Fala-se de acidentes anteriores com o mesmo tipo de avião em que mesmo problema também foi apontado como relacionado.
Ildeberto
Em debate: falha na investigação do acidente?
A noticia abaixo inclui referencias a conteúdo de relatório de investigação conduzida pelo perito Cmdte Carlos Camacho.
PSB fala em falha na investigação do acidente com Campos
Partido emitiu nota apoiando família das vítimas e solicitando conclusão da apuração através da Procuradoria Geral e da Polícia Federal
20/01/2016 às 16:10- Atualizado em 20/01/2016 às 16:10
Em nota assinada pelo presidente do partido, Carlos Siqueira, o PSB disse nesta quarta-feira concordar com a família do ex-governador de Pernambuco Eduardo Campos em relação a falhas na investigação do acidente aéreo que matou o então candidato a presidente, em agosto de 2014, e mais seis ocupantes do jato Cessna Citation 560 XL.
De acordo com relatório do Centro de Investigação de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgado pela Força Aérea Brasileira (FAB), a indisciplina em voo, as péssimas condições meteorológicas na hora do acidente, o cansaço do piloto Marcos Martins e do copiloto Geraldo Magela Barbosa e a falta de treinamento deles naquele modelo levaram a uma possível "desorientação espacial", o que fez com que a tripulação perdesse o controle da aeronave, levando à queda. As investigações descartaram falha técnica da aeronave.
Tanto as famílias dos tripulantes quanto a de Eduardo Campos, porém, acreditam que as autoridades deveriam avançar nas investigações de possíveis falhas técnicas do modelo usado pelo então candidato presidencial e pretendem entrar com ação na Justiça dos Estados Unidos contra a Cessna, fabricante do jato. A nota divulgada nesta quarta pelo PSB diz que o partido "expressa sua concordância com as ponderações feitas pela família de Campos a respeito das conclusões do trabalho".
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</div> <div id='passback-wb4c0be6202'></div>"O PSB entende que o Cenipa deveria ter considerado outros acidentes e incidentes envolvendo aeronaves da mesma família, Citation, de fabricação norte-americana, e realizado durante a investigação um teste de simulador de voo", diz o texto assinado por Siqueira, ex-braço direito de Eduardo Campos.
A nota termina ao afirma que "se espera, por ora, a conclusão da apuração a cargo da Procuradoria da República e da Polícia Federal".
Estados Unidos - Representantes das famílias apontaram uma falha no sensor de velocidade como a possível causa determinante para o acidente. O argumento servirá como base para uma ação nos Estados Unidos contra a Cessna, fabricante do avião.
Esta e outras possíveis falhas técnicas, de acordo com o advogado Josmeyr Oliveira, não foram investigadas de forma aprofundada pelo Cenipa, cujo relatório final destacou a falha humana como causa determinante para o acidente. O documento é considerado "reducionista, negligente e incompleto" pelo advogado. "Faltaram dados para eles criarem paradigmas para dizer o que aconteceu e o que não deveria ter acontecido", disse Oliveira.
Relatório paralelo produzido com o auxílio do perito Carlos Camacho, ex-comandante de aeronaves de grande porte, rebate uma a uma as argumentações do Cenipa, de que os pilotos estariam cansados e despreparados para aquele voo. Segundo Camacho, antes de viajar na manhã de 13 de agosto de 2014, dia do acidente, os pilotos tiveram 34 horas de repouso e estavam preparados. "Eles fizeram 90 missões naquela aeronave antes daquele voo. Mesmo se eles tivessem tido treinamento falho, isso seria compensado pela experiência", argumentou.
O perito também rechaçou o argumento de que os pilotos tiveram desorientação espacial durante o procedimento de arremeter o avião. "Só quem já teve uma desorientação sabe o que é. Não se vê nada. E as últimas imagens da queda, colhidas em uma igreja, mostram que os pilotos já estavam retomando o controle do avião", disse.
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Mau tempo e erros dos pilotos levaram à queda do avião de Eduardo Campos
Omissões - O relatório independente aponta ao menos duas omissões no documento do Cenipa: a ausência de uma "reconstituição" do acidente em um simulador de voo e a recusa do órgão em analisar acidentes e incidente ocorridos em aeronaves do modelo semelhante, mesmo depois de esses casos terem sido encaminhados pelos representantes dos pilotos.
Segundo Camacho, há casos antes e depois do acidente de 13 de agosto que apontam para a falha no sensor de velocidade como causa da perda de estabilidade do avião. "Em 2001, na Suíça, os pilotos tiveram altitude suficiente para recuperar o controle da aeronave", disse.
O equipamento é responsável por impedir que procedimentos próprios ao pouso, como o uso de flaps (ferramenta instalada nas asas que permite estabilização da aeronave mesmo em velocidades mais baixas) e estabilizadores, sejam usados em momentos de maior potência do motor. Em caso de uso dos flaps em velocidade acima de 200 nós, o "nariz" do avião tende a apontar para o chão, diz Camacho.