Dica do educador Emílio Gennari - ele está de olho!
Foram divulgados relatórios sobre a investigação da queda do avião da VoePass
Abaixo estão alguns links de acesso a postagens ou documentos divulgados
Destaco alguns aspectos com foco na lista de 19 aspectos apontados nas origens do caso (15 teriam contribuído e 4 com papel indeterminado.
Chama a atenção a explicação multicausal com foco em aspectos que buscam ir além de explicações individualizantes tradicionais.
Considerando as postagens - e sem ter lido os relatórios originais - é possível pensar que a forma de lista de fatores adotada sugere que a dimensão organizacional é acrescentada ao individual, ainda carecendo de melhor diálogo e aprofundamento do estudo sobre as relações entre ambos e até de efetiva superação da abordagem individualizante. Por exemplo, ao comentar comportamentos nos três primeiros fatores (Aplicação de comandos, atenção, atitude) as explicações apontadas aparentemente não exploram o ponto de vista de tripulações em situações reais de trabalho. As possíveis falhas identificadas são julgadas sem exploração em profundidade de suas origens, seja com apoio de elementos de psicologia cognitiva, seja da abordagem ergonômica e ou sistêmica. O leitor é levado a aceitar por exemplo, que "Isso gerou o que os especialistas chamam de "cegueira por desatenção", que é quando você olha para algo, mas o cérebro fica tão distraído que você não "enxerga" o perigo". A possibilidade teórica de algo assim é assumida como fato sem que sejam apresnetados fatos ou fundamentos de que isso realmente tivesse acontecido na situação real.(Atenção: Esse comentário é hipotético dado o fato da leitura do relatório completo).
As conclusões apresentadas sobre práticas de não notificação de "desvios", práticas de manutenção e decisões de manter em operação aeronaves com série de problemas conhecidos são fortes e muito graves, inclusive no que se refere ao papel da ANAC pós inspeções e constatações de problemas acumulados. No contexto atual suscitam interrogações sobre "quem? como? por quais razões?" participou histórica e habitualmente nos processos decisórios em questão. Os caminhos a serem adotados buscando o aprimoramento de políticas e práticas de prevenção pedem mais informações a esse respeito.
Enfim, apesar de suscitar novas questões entendo que o relatório traz importantes avanços conceituais sendo alvissareiro no que tange ao futuro da investigação de acidentes aéreos.
Muito obrigado ao Emílio que divulgou as informações e abriu a seçao de provocações sobre mais essa investigação.
Os links citados seguem abaixo
Ildeberto Muniz de Almeida
1. https://g1.globo.com/sp/campinas-regiao/noticia/2026/07/23/voepass-relatorio-final-aviao-queda-vinhedo.ghtml?utm_source=share-universal&utm_medium=share-bar-app&utm_campaign=materias
Acidente Voepass: relatório final aponta que empresa, pilotos e Anac falharam, e diz que avião não poderia ter decolado
Aeronave possuía uma falha no limpador de para-brisa que impede, por norma, a decolagem em previsão de chuva. Acidente em Vinhedo é o maior desastre aéreo brasileiro desde 2007.
2. https://g1.globo.com/sp/campinas-regiao/noticia/2026/07/24/acidente-voe…
Acidente Voepass: veja 19 pontos que contribuíram ou podem ter contribuído para queda do avião, segundo Cenipa
Relatório abordou falhas da companhia aérea, dos pilotos e da fiscalização da Anac, além de indicar que aeronave tinha erro no limpador de para-brisa.
Abaixo, veja 19 pontos que o Cenipa considerou no relatório e as explicações sobre cada um (Fórum AT: ver acessando link original):
- Aplicação dos comandos (contribuiu)
- Atenção (contribuiu)
- Atitude (contribuiu)
- Capacitação e treinamento (indeterminado)
- Condições meteorológicas adversas (contribuiu)
- Coordenação de cabine (contribuiu)
- Cultura do grupo de trabalho (contribuiu)
- Cultura organizacional (contribuiu)
- Estado emocional (indeterminado)
- Influências externas (indeterminado)
- Julgamento de pilotagem (contribuiu)
- Manutenção da aeronave (contribuiu)
- Percepção (contribuiu)
- Planejamento de voo (contribuiu)
- Processo decisório (contribuiu)
- Processos organizacionais (contribuiu)
- Projeto (indeterminado)
- Supervisão gerencial (contribuiu)
- Atuação da Anac (contribuiu)
[...]
O que o Cenipa fez?
Ao longo da investigação, o órgão fez dezenas de perícias para reconstruir o voo e entender a sequência de eventos que levou à queda da aeronave.
➡️ Entre os principais trabalhos realizados estão:
- análise das duas caixas-pretas (gravador de voz da cabine e gravador de dados de voo);
- reconstrução completa do voo, incluindo comandos feitos pelos pilotos e alertas emitidos pela aeronave;
- exames nos motores e nos sistemas de degelo e de proteção contra estol;
- análise das condições meteorológicas registradas no dia do acidente;
- entrevistas com pilotos, mecânicos, despachantes e familiares dos tripulantes;
- estudo de mais de 15 mil voos realizados por aeronaves da mesma frota da companhia;
- testes em simuladores e um voo experimental com outro ATR 72-500;
- análise de registros de manutenção, certificados médicos dos pilotos e outros documentos técnicos.
Segundo o Cenipa, também foram analisados equipamentos responsáveis pelo controle de diferentes sistemas da aeronave e até as lâmpadas dos painéis do avião para verificar quais estavam acesas no momento da queda.
3. Cenipa aponta 'cultura de normalização de desvios' na Voepass em relatório sobre acidente de 2024
Declaração ocorreu durante apresentação do relatório final sobre queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), em tragédia que matou 62 pessoas.
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Novas notícias sobre o…
Novas notícias sobre o acidente e as práticas da empresa. A situação se complica. De 26 de julho 2026 em Relatório do Cenipa aponta prática da Voepass para burlar manutenção | G1
Voepass fingia consertar aviões para burlar prazo de segurança, diz relatório final do Cenipa
Investigação identificou cultura organizacional marcada pela normalização de desvios. Especialista explica por que essas práticas aumentam o risco operacional.
O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) sobre a queda do voo 2283 da Voepass, que matou 62 pessoas em Vinhedo (SP) em 2024, revelou que a empresa fingia consertar aviões com falhas técnicas para burlar prazos de segurança.
Em nota, a Voepass afirmou a tripulação do voo 2283 era experiente e treinada, afirmou seguir padrões internacionais de segurança e informou que continua colaborando de forma transparente com as investigações do Cenipa. Leia o texto na íntegra abaixo.
Já a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) ressaltou que a investigação do Cenipa tem caráter preventivo e serve para identificar os fatores que contribuíram para o acidente e propor medidas para aumentar a segurança da aviação civil. As recomendações serão analisadas em até quatro meses.
Como a prática funcionava
As regras da aviação permitem que um avião voe temporariamente com alguns equipamentos quebrados. Esses casos ficam na Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), documento que define quais falhas são aceitáveis e o prazo máximo para o conserto.
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No caso do sistema de degelo das asas, por exemplo, o avião podia operar por até três dias seguidos com o defeito. Depois disso, o reparo era obrigatório. Além disso, a aeronave não podia decolar se houvesse previsão de gelo na rota.
O Cenipa descobriu que a Voepass burlava essas regras da seguinte forma:
"Essa prática resultava na reabertura do despacho condicionado conforme a MEL, renovando o prazo de três dias para correção da pane repetidas vezes, estendendo o tempo de operação da aeronave com a pane não resolvida", descreve, no relatório final, o Cenipa.
A instrução suplementar 91-012 da Anac define que, se um problema for resolvido, mas voltar a aparecer em até 24h ou até o segundo voo, ele passa a ser considerado recorrente e o prazo para o novo conserto não é renovado.
Mas, caso o problema volte a ser lançado depois do prazo de recorrência, se torna uma nova ocorrência e tem novo prazo para reparo.
Para o piloto e coronel da reserva da Força Aérea Brasileira (FAB) Enio Beal Jr., que atua há mais de 40 anos na aviação e é especialista na elaboração de MEL, o relatório mostra que o problema não era a falta de regras, mas o descumprimento delas.
"Eu vejo o relatório final como uma oportunidade. Manter a casa em ordem é simples, é de baixo custo e está ao alcance de qualquer operador. Basta registrar toda pane, sempre, e que as empresas tenham essa cultura justa de não punir quem anota", afirma.
Segundo o coronel, a própria MEL foi construída para permitir que aeronaves operem com segurança mesmo diante de falhas específicas.
Os 10 equipamentos lançados na lista de controle do ATR 72-500 que caiu em Vinhedo estavam dentro dos prazos previstos pelas normas de manutenção, mas um deles deveria ter evitado que a aeronave decolasse.
Segundo o Cenipa, o para-brisa direito do avião estava com um defeito registrado em 30 de julho de 2024, com prazo de manutenção até 9 de agosto daquele ano (mesma data do acidente e, portanto, dentro do prazo). Porém, o despacho foi considerado irregular porque a MEL proibia o voo com para-brisa quebrado em caso de previsão de chuva no destino, o que ocorria em Guarulhos.
Na aeronave que caiu, um dos principais problemas encontrados foi a falta de anotações. O sistema de degelo falhou em viagens anteriores e no dia do acidente, mas essas ocorrências não foram registradas no diário de bordo.
Sem o registro, a falha não entrava na lista de controle. Isso impedia a contagem do prazo para o conserto e evitava medidas de segurança, como trocar de avião ou desviar de rotas com gelo.
Para Beal, deixar de registrar um defeito compromete todo o sistema de segurança porque impede que pilotos e equipes de manutenção conheçam o histórico real da aeronave.
"Se você não registra, entrega o avião para outra tripulação que não necessariamente sabe o que está acontecendo. É possível até que a gente se esqueça de transmitir todas essas informações. Além da próxima tripulação não saber, a manutenção não toma conhecimento e isso não é corrigido", destaca.
Em 2025, o g1 revelou o relato de um ex-funcionário que acompanhou a última manutenção do ATR 72-500. Segundo ele, uma falha no sistema de degelo foi omitida do diário de bordo horas antes do voo. Se tivesse sido registrada, o avião não poderia decolar para Cascavel (PR) na manhã seguinte.
Já na última sexta-feira (24), um áudio inédito obtido pela EPTV, afiliada TV Globo, mostrou um funcionário da manutenção da Voepass orientando um piloto a não registrar um problema identificado durante um voo para evitar que a aeronave fosse retirada de operação.
De acordo com Beal, quando esse tipo de comportamento passa a fazer parte da rotina, instala-se o que a investigação chamou de "normalização do desvio".
"O problema aparece quando nós começamos a achar que aquele equívoco é algo normal. Se desde o começo o registro é frouxo, se ninguém reporta, se o desvio já virou a regra da casa, todo mundo passa a agir como se aquilo fosse comum. É assim que se instala aquilo que nós chamamos de normalização do desvio. E isso é muito mais perigoso porque, muitas vezes, não acontece por má intenção. Acontece por hábito, porque o ambiente criou essa condição permissiva", frisa o coronel
Problemas persistentes
O relatório também concluiu que a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) já conhecia os problemas relacionados ao sistema de degelo da Voepass antes do acidente.
Entre 2022 e 2024, a agência:
Como resposta às exigências da agência, a Voepass substituiu, no primeiro semestre de 2024, todos os boots de degelo, borrachas infláveis instaladas nas asas que quebram o gelo acumulado durante o voo. Apesar da medida, os problemas continuaram sendo identificados.
Diante das conclusões do relatório, o Cenipa orientou que a Anac:
Em março de 2025, a Anac suspendeu as operações da Voepass e, em junho do mesmo ano, cassou definitivamente o certificado que autorizava a companhia a operar voos comerciais.
Para Beal, o relatório deixa uma mensagem que vai além do caso da Voepass e serve para toda a aviação.
"A principal lição é que a gente tem que fazer o dever de casa. É muito mais importante, ainda que seja desagradável para o passageiro ouvir que o voo foi cancelado, parar e fazer o que está previsto do que querer, de qualquer maneira, cumprir a missão transgredindo regras que já estão previstas. Isso passa pela educação de todos: do tripulante, da empresa e até do próprio passageiro", orienta.
Relembre a tragédia
O voo 2283 da Voepass caiu na tarde de 9 de agosto de 2024 em um condomínio de Vinhedo, durante o trajeto entre Cascavel e Guarulhos (SP). As 62 pessoas a bordo, sendo 58 passageiros e quatro tripulantes, morreram.
Foi o acidente aéreo mais grave do Brasil desde o desastre com o voo da TAM, em 2007.
Logo após a tragédia, duas investigações foram abertas. O Cenipa passou a apurar os fatores que contribuíram para a queda e indicar medidas para evitar novos acidentes.
Já a Polícia Federal iniciou um inquérito para apurar se houve crime e produzir um laudo próprio sobre o caso, já que o relatório do Cenipa não pode ser usado para responsabilização criminal. A expectativa é que essa investigação seja finalizada em agosto.
O que diz a Voepass
"A queda do voo 2283, em 9 de agosto de 2024, foi o episódio mais difícil da história da VOEPASS. Desde o momento do acidente, a empresa esteve solidária às famílias das vítimas, compartilhando uma dor que permanece presente em sua memória.
Em mais de 30 anos de operações na aviação brasileira, a companhia jamais havia enfrentado uma situação como essa. Ao longo de três décadas, sempre adotou procedimentos sérios de segurança, capacitação e orientação de tripulação.
A atuação da empresa sempre esteve pautada em padrões de segurança internacionais, contando inclusive com a certificação IOSA desde 2012, um requisito de excelência operacional emitido apenas para empresas auditadas IATA.
A tripulação do voo 2283 era experiente, capacitada e devidamente certificada, acumulando mais de 5.000 horas de voo e com treinamentos técnicos e acompanhamentos de saúde rigorosamente atualizados, sem qualquer registro prévio ou fator que impedisse sua atuação.
Desde o início das apurações, a VOEPASS atua de forma transparente junto ao Cenipa e às autoridades públicas e segue à disposição de todas as instituições e agentes envolvidos para colaborar com o que for necessário".