Novidades no site do Chemical Safety Board.
A postagem abaixo inclui links para relatório completo.
O pdf com fotos em baixa resolução pode ser acessado aqui.
Destaco o fato do relatório não abordar o caso mais recente isoladamente e sim três casos em período de menos de três anos. Dessa forma, saem fortalecidas as conclusões sobre "falhas sistêmicas de segurança nas instalações". Quem sabe a moda pega!
Na postagem destacamos em negrito alguns trechos. Em dois deles chamamos atenção para decisões de postergação da adoção de correções que, idealmente, merecem discussão aprofundada sobre os processos decisórios envolvidos. Quem e como participou n(d)essas decisões? Que argumentos foram considerados? Que papéis tiveram nessas decisões os órgãos de gestão de segurança da empresa? Quais as lógicas cujos interesses prevaleceram e como interagem com as demais lógicas que acabaram marginalizadas no sistema? enfim fios a serem puxados e checados no relatório completo do CSB. Afinal, há outras situações similares na empresa, de recomendações de prevenção sendo postergadas em sua implementação? mais fios a serem puxados.
O destaque nas recomendações listadas visa chamar a atenção para o fato que se referem a ações a serem desenvolvidas por instâncias governamentais, externas ao sistema empresa. Esse tipo de medida ganha importância nas práticas de investigações como as do CSB e outras inspiradas em técnicas como as do AcciMaps, ou mapas verticais de investigação de acidentes que incluem exploração sistemática dos papéis tidos por instituições, organizações, agências de controle externas ao sistema em que se deu o acidente nas origens e desenvolvimento do evento.
O trabalho do CSB continua trazendo grandes contribuições ao campo da prevenção. Tomara que essa moda pegue
Ildeberto Muniz de Almeida (28/05/2025)
Conselho de Segurança Química dos EUA emite relatório final sobre incidentes com fluoreto de hidrogênio tóxico nas instalações da Honeywell em Geismar, Louisiana
Washington, DC, 27 de maio de 2025 – O Conselho de Investigação de Segurança e Riscos Químicos dos EUA (CSB) divulgou hoje seu relatório final abordando três incidentes químicos graves envolvendo fluoreto de hidrogênio (HF) tóxico nas instalações da Honeywell Performance Materials and Technologies em Geismar, Louisiana. Os incidentes ocorreram em um período de menos de três anos — de outubro de 2021 a junho de 2024 — e revelam falhas sistêmicas de segurança nas instalações.
21 de outubro de 2021 : Um vazamento fatal de HF ocorreu durante a partida de uma unidade, quando uma junta de flange corroída falhou catastroficamente, espalhando HF tóxico no rosto, ouvido e pescoço de um trabalhador. O trabalhador, que não estava usando equipamento de proteção individual suficiente, foi transportado para um hospital para tratamento, mas faleceu no mesmo dia. Além da fatalidade, a Honeywell também reportou US$ 14 milhões em danos.
- 23 de janeiro de 2023 : Um refervedor explodiu na instalação, liberando mais de 360 kg de HF tóxico e 720 kg de cloro. Embora não tenha havido feridos neste incidente, a explosão causou US$ 4 milhões em danos e resultou na emissão de uma ordem de confinamento em todo o local e no fechamento de rodovias próximas.
- 7 de junho de 2024 : Um trabalhador contratado, que não usava proteção facial ou respiratória, sofreu ferimentos graves durante a manutenção quando HF tóxico residual foi liberado inesperadamente da tubulação e atingiu o trabalhador no rosto. O trabalhador foi transportado para um hospital local, onde foi internado e passou dois dias se recuperando do ferimento grave. Ele sofreu queimaduras de segundo grau devido à exposição ao HF.
O presidente do CSB, Steve Owens, disse: “Esses três incidentes graves não só foram completamente inaceitáveis, como nossa investigação descobriu que eles também eram totalmente evitáveis”.
A investigação do CSB descobriu que falhas repetidas nos sistemas de gestão de segurança da Honeywell levaram aos incidentes, incluindo identificação deficiente de riscos, manutenção inadequada de equipamentos e falhas em sistemas de segurança críticos.
No incidente fatal de outubro de 2021, o CSB constatou que, em 2007, a Honeywell estava ciente dos danos causados pela corrosão no tipo de junta que falhou e havia documentado a necessidade de mudar para um tipo diferente de tecnologia de junta. No entanto, a Honeywell decidiu substituir as juntas por desgaste, e na época do incidente em 2021 — mais de 14 anos depois — a Honeywell ainda não havia substituído completamente todas as juntas (incluindo a que falhou). (negrito de FórumAT)
Na explosão do refervedor em janeiro de 2023, o CSB constatou que a Honeywell havia determinado que a carcaça do refervedor precisava ser substituída e que, em fevereiro de 2022, a gerência da unidade havia aprovado um projeto para sua substituição. No entanto, a Honeywell nunca financiou ou implementou o projeto — em parte devido a mudanças de pessoal e à comunicação interna deficiente — e o refervedor acabou apresentando falhas em 23 de janeiro de 2023, quando explodiu. (negrito de FórumAT)
No incidente de junho de 2024, o CSB constatou que nem o trabalhador gravemente ferido nem outras pessoas no local sabiam que a tubulação não havia sido limpa de HF antes do trabalho de manutenção. No entanto, havia HF preso entre um plugue de válvula e um flange e, quando os fixadores do flange foram afrouxados, o HF foi liberado, atingindo o trabalhador no rosto.
O relatório do CSB faz várias recomendações à Honeywell International, Inc., incluindo um apelo para que a empresa fortaleça seus sistemas de segurança, garanta uma supervisão adequada e implemente totalmente as tecnologias e procedimentos de segurança recomendados para evitar futuros incidentes trágicos nas instalações da Geismar.
O relatório do CSB também recomenda que: (1) a Agência de Proteção Ambiental dos EUA (EPA) inicie uma revisão do HF sob a Lei de Controle de Substâncias Tóxicas (TSCA) para avaliar os potenciais riscos à saúde e ao meio ambiente do HF, e (2) a Administração de Segurança e Saúde Ocupacional dos EUA (OSHA) altere seu regulamento de Gerenciamento de Segurança de Processos (PSM) para exigir revisões de Gerenciamento de Mudanças (MOC) para mudanças organizacionais que afetam a segurança de processos, incluindo reorganizações estruturais, mudanças de pessoal e mudanças de políticas, como cortes no orçamento. (negrito de FórumAT)
O CSB é uma agência federal independente encarregada de investigar incidentes e perigos que resultem, ou possam resultar, na liberação catastrófica de substâncias extremamente perigosas. As principais atividades da agência incluem a condução de investigações de incidentes; a formulação de recomendações preventivas ou mitigadoras com base nos resultados da investigação e a defesa de sua implementação; a emissão de relatórios contendo as constatações, conclusões e recomendações decorrentes das investigações de incidentes; e a realização de estudos sobre perigos químicos.
Os membros do conselho da agência são nomeados pelo presidente, sujeitos à confirmação do Senado. O Conselho não emite multas ou notificações, mas faz recomendações de segurança a empresas, organizações do setor, grupos trabalhistas e agências reguladoras, como a OSHA e a EPA.
Visite nosso site: www.csb.gov . Para mais informações, entre em contato com a Gerente de Comunicações, Hillary Cohen, pelo e-mail Hillary.Cohen@csb.gov .
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