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Painel em Occupational Medicine
EPIDEMIOLOGIA DA SAÚDE OCUPACIONAL DIANTE DE DESASTRES
Nicola Cherry Universidade de Alberta, Divisão de Medicina Preventiva Edmonton, Canadá
Introdução: As definições de 'desastre' focam em eventos que causam grandes danos, perdas ou destruição, e incluem tanto ocorrências naturais, como inundações e erupções vulcânicas, quanto eventos resultantes de falhas ou conflitos humanos. Algumas definições enfatizam também que o evento é súbito e inesperado, outras que a capacidade de resposta da sociedade é sobrecarregada. Embora tenha havido um grande aumento nas publicações na ampla área de pesquisa sobre desastres, nem todas consideram os aspectos de saúde; muitas são estudos de caso com pouco conteúdo epidemiológico e poucas (antes da COVID-19) abordavam aqueles expostos aos efeitos na saúde de desastres através de suas ocupações. Principais exceções incluem o impacto na saúde de trabalhadores de resposta e limpeza após o derramamento de óleo marinho Deepwater Horizon e nos primeiros socorristas após o colapso do World Trade Center. É muito fácil pensar em outros desastres que mereceriam investigações igualmente focadas sobre os efeitos imediatos e de longo prazo na saúde, e maneiras de prevenir recorrências, incluindo o vazamento de gás de Bhopal na Índia e o incêndio na fábrica de roupas Rana Plaza em Bangladesh. De forma mais geral, desastres ocupacionais podem incluir eventos sem um início abrupto, com apenas reconhecimento retrospectivo dos danos insidiosos causados, por exemplo, exposição à sílica em túneis ou seca trazendo sofrimento econômico e mental para agricultores. Poucos desses desastres se limitam exclusivamente aos trabalhadores, mas também se espalham para a comunidade.
A colisão de dois navios no porto de Halifax, Canadá, resultou na morte não apenas dos marinheiros, mas em toda a cidade. O vazamento de gás em Bhopal matou milhares de residentes, bem como trabalhadores. Da mesma forma, desastres comunitários colocam em risco socorristas de linha de frente que buscam minimizar danos à população ou resgatar aqueles presos ou feridos. Esta apresentação considera fatores críticos para a condução de estudos epidemiológicos de trabalhadores expostos durante tais desastres.
Materiais e métodos: Ao considerar barreiras, facilitadores e melhores práticas para a epidemiologia ocupacional em desastres, vamos basear-nos em experiências de dois desses eventos no Canadá. O primeiro é um incêndio florestal que levou à evacuação de uma cidade no norte de Alberta (conhecido como o incêndio de Fort McMurray). O estudo foi configurado e a coleta de dados começou dentro de 2 semanas após o incêndio devastar a comunidade em maio de 2016. Nos meses seguintes, recrutamos 1234 bombeiros mobilizados para o incêndio e os acompanhamos por cinco anos com avaliação clínica da saúde respiratória e mental. O segundo é um estudo de coorte de trabalhadores da saúde durante a pandemia de COVID-19. Novamente, recrutamos os primeiros membros da coorte muito pouco tempo após a primeira infecção por COVID-19 ser confirmada no Canadá, e estendemos o recrutamento para quatro províncias canadenses com um total de 4964 trabalhadores da saúde acompanhados desde as primeiras semanas da pandemia de COVID-19 até o verão de 2022. O foco de interesse nesses estudos foi o grupo ocupacional, os bombeiros e trabalhadores da saúde, mas sempre dentro do contexto das comunidades em que viviam e trabalhavam.
Resultados: como epidemiologistas de saúde ocupacional, nossa missão básica é investigar as causas ocupacionais de doenças e demonstrar como tais efeitos nocivos podem ser mitigados. Em tempos normais, sem desastre iminente ou real, podemos optar por projetar e realizar estudos de intervenção, randomizando alguns grupos de trabalhadores para condições onde a exposição a um risco é controlada e outros para a prática normal, e comparando mudanças em indicadores de saúde chave. Tal design requer uma hipótese, planejamento, medições antes e depois da exposição, randomização dos grupos de exposição, alta conformidade e acompanhamento quase completo. Imagine, em contraste, configurar um estudo epidemiológico no rescaldo imediato de um desastre natural ou causado pelo homem. A menos que você seja de um país rico que previu a necessidade de apoiar essa pesquisa de desastres, é muito provável que você esteja sozinho nos primeiros dias, tomando decisões que podem afetar profundamente a viabilidade de qualquer estudo que você espera realizar. A menos que o desastre ocorra com uma força de trabalho cuja cultura você conhece bem e na qual tem contatos úteis, a curva de aprendizado será muito íngreme. A pesquisa será a última prioridade para aqueles que tentam conter o impacto do desastre e o acesso pode ser barrado para aqueles que desejam medir a exposição. Na verdade, você pode ter pouca ideia dos parâmetros de exposição que serão chave ou de como medi-los. É provável que você não tenha registro imediato de quem estava presente ou onde eles estavam no momento do evento catastrófico. Você não saberá para onde eles fugiram para encontrar refúgio. Se houver imigrantes ilegais entre a força de trabalho ou aqueles cujos documentos não estão em ordem, eles rapidamente se tornarão impossíveis de rastrear.
A pesquisa em forças de trabalho com estruturas formais pode ser menos intimidante do que com trabalhadores informais ou com baixa alfabetização. No estudo que fizemos dos bombeiros no incêndio de Fort McMurray, conseguimos acessar nomes e serviços de bombeiros locais para aqueles de Alberta que foram mobilizados para o incêndio como bombeiros estruturais, industriais ou florestais. Isso significava que tínhamos a enorme vantagem de uma lista nominal, embora só pudéssemos contatá-los através de seus empregadores e a colaboração fosse incerta. Da mesma forma, para o estudo da COVID-19 em trabalhadores da saúde, conseguimos contatar trabalhadores da linha de frente através de suas organizações profissionais, embora para alguns dos menos formalmente empregados as listas oficiais fossem incompletas e os detalhes de contato menos confiáveis.
É bem reconhecido que a estimativa das exposições relevantes é um desafio central para a epidemiologia de desastres, mas isso é essencial se quisermos entender e aplicar novos conhecimentos do desastre para proteger a saúde dos trabalhadores futuros. Para ambos os estudos descritos aqui, o auto-relato de exposições foi central, mas tivemos a sorte de poder suplementar isso com a coleta de amostras biológicas. Para os bombeiros, coletamos amostras de urina imediatamente após a mobilização, usando 1-hidroxipireno urinário como marcador de exposição a hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, juntamente com marcadores inflamatórios no plasma. Nesse estudo, também conseguimos estimar a concentração de exposição a particulados a partir de estações de monitoramento e imagens de satélite. Para os trabalhadores da saúde, conseguimos usar amostras de sangue para confirmar a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 e sua resposta à vacinação. A coleta e preservação de amostras ambientais e biológicas para análise posterior pode ser fundamental para entender a relação entre exposições e efeitos na saúde causados pelo desastre, e maneiras de fazer isso devem ser consideradas e implementadas o mais cedo possível.
O entendimento das mudanças na saúde devido ao desastre pode ser muito ajudado pelo acesso a registros médicos tanto antes quanto depois do evento. Isso pode ser possível apenas em sociedades com acesso universal aos cuidados de saúde e com registros centrais, mas isso nos permitiu demonstrar o aumento das consultas médicas por asma em bombeiros e por sofrimento mental em trabalhadores da saúde. O acesso à espirometria de exames médicos de rotina dos bombeiros antes e depois do incêndio de Fort McMurray também foi útil para demonstrar os efeitos da exposição. Um desafio particular surge quando uma nova condição, como a síndrome da Guerra do Golfo ou a COVID longa, está associada a um desastre. Na ausência de um resultado de saúde claramente definido, uma demonstração convincente de resposta à dose pode ser difícil.
Conclusões: Praticantes de saúde ocupacional e epidemiologistas têm a obrigação de estudar os efeitos dos desastres naturais ou causados pelo homem na força de trabalho, seja como líderes ou colaboradores. Embora não possamos necessariamente prevenir repetições, cabe a nós aprender o que pudermos com o caos e sofrimento implícitos no desastre. Isso ajudará a preparar para o próximo evento calamitoso, que pode aparecer com uma aparência diferente, mas requer uma resposta imediata, adequada e ponderada, idealmente com uma equipe de epidemiologistas experientes de prontidão, com financiamento inicial e colaborações em vigor. Pode haver lições a serem aprendidas também para a melhoria das condições de trabalho durante a rotina diária mais normal. Apoios de saúde mental que se mostraram eficazes na mitigação do sofrimento em trabalhadores da saúde durante uma pandemia podem ser valiosos em tempos posteriores para trabalhadores da saúde que lutam com a escassez de mão-de-obra. Dados sobre a falta de acesso à proteção respiratória para bombeiros durante um desastre podem abrir a porta para uma mudança de cultura daqui para frente. A epidemiologia da saúde ocupacional diante de desastres tem muitos desafios, mas circunstâncias especiais podem trazer mudanças, se as evidências estiverem presentes.
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