Divulgado resultado de investigação de acidente em que morreu o candidato a presidente Eduardo Campos
A notícia http://www.em.com.br/app/noticia/politica/2015/01/16/interna_politica,608541/acidente-que-matou-campos-foi-sucessao-de-falhas-humanas-conclui-aero.shtml mostra que a análise foi concluída nos moldes tradicionais. Com o agravante de que teriam sido múltiplos "erros".
Nas abordagens tradicionais atribuir a erro humano de alguèm equivale a anistiar tantos componentes técnicos do sistema como o sistema em si. A conclusão é personalizada. O erro seria então algo interno aquele que o comete.
A notícia está redigida de modo que alimenta essa compreensão do parágrafo anterior. Mas ela pode estar apresentando de modo enviezado as considerações da equipe de análise e, por isso fica aqui pedido de pronunciamentos por parte de quem tenha tido acesso ao material original. Registro essa opinião porque não é de esperar que analistas sérios e competentes, ao registrar afirmações como:
- "caixa preta de voz não foi útil para as conclusões. Ela simplesmente não estava ligada"
- "Martins não estava treinado para o Cessna 560 XL, uma aeronave sofisticada e nova, concluída em 2010. Ele, por exemplo, nunca tinha passado pelo simulador"
- "que a relação entre os dois pilotos não era boa. Eles já tinham um histórico de atritos e o copiloto teria, inclusive, pedido para não mais voar com Martins"
- "Martins, que, em redes sociais, se disse "cansadaço" dias antes do acidente"
as tenha assumido como pontos terminais, e não como de partida de análise. Ou seja, claramente, não faz sentido pensar que a análise não valorize a necessidade de esclarecer como essas condições tiveram ou tem origens no sistema em questão. Pior ainda, considerar que fossem produtos da vontade livre e autonôma apenas das pessoas citadas.
O mesmo cabe dizer em relação ao fato de que "Martins foi obrigado a abortar o pouso e arremeter bruscamente, operando os aparelhos em desacordo com as recomendações do fabricante do avião e acabando por sofrer o que é tecnicamente descrito como "desorientação espacial""
Ora, todos sabemos que "ser obrigado " merece esclarecimentos. E que a afirmação mostra que o comportamento se dá em situação de múltiplas interações desconsideradas no veredito de erro humano comumente adotado
"Agir em desacordo com recomendações do fabricante" - é exemplo típico de comparaçao entre o feito e o prescrito. A diferença entre os dois é que leva o analista a chamar o ocorrido de erro, em especial sob a infuência do que em análises de acidentes se convencionou chamar de viés retrospectivo. Há muito tempo que estudos de Psicologia do Trabalho, psicologia cognitiva, Ergonomia, etc mostram que a existência desse tipo de diferença, de distância entre o real e o prescrito é fato corriqueiro no mundo do trabalho. Por isso é importante enxergar que o real está ausente na frase destacada no relatório e, por isso mesmo, as informações são insuficientes para análise melhor ancorada nos conhecimentos mais atuais.
Enfim. "C'est la vie" que vai em frente.
Ildeberto (PB) M Almeida
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Aeronáutica conclui que Cesna caiu por erros do piloto
Outra notícia sobre o mesmo caso saiu no DCN e recebeu vários comentários. O Eugênio pacelli chama a atenção.
Acrescento aqui que em entrevista ao Jornal Hoje, Tv Globo, divulgada neste dia 16/01, o presidente do sindicato dos pilotos (aeronautas?) do estado de SP negou veementemente que seja verdadeira a informaçao de que os pilotos não tivessem recebido treinamento para operar o tipo de aeronave (Cesna 560 XL) envolvido no acidente.
Parece que ainda vai rolar muito água por baixo dessa ponte!
Ildeberto