Yves Dien
Chercheur Expert
EDF – R&D
1, avenue du Général de Gaulle
F - 92140 Clamart
Introduction
« Beaucoup d’enquêtes d’accident ne vont pas assez loin. Elles identifient la cause technique de l’accident puis l’associent à une variante de "l’erreur opérateur" - l’opérateur qui a oublié d’insérer le boulon, l’ingénieur qui a mal évalué les contraintes ou le responsable qui a pris la mauvaise décision. Mais c’est rarement la totalité de la question. Lorsque les déterminations de la chaîne causale sont limitées au défaut technique et à la défaillance humaine, typiquement les actions de prévention d’un événement similaire futur sont également limitées […]. Mettre en œuvre ces actions entraîne une autre erreur : croire que le problème est résolu » (CAIB, 2003, p. 97). Cette déclaration du « Columbia Accident Investigation Board » (CAIB), la Commission d’enquête sur la perte de la navette spatiale américaine Columbia résume la philosophie méthodologique suivie pendant la recherche des causes de l’accident. Elle éclaire également sur ce que devrait être la problématique de l’analyse d’un événement dans le but d’améliorer la sécurité d’un système sociotechnique.
Un accident est le symbole de faille(s) dans la sécurité et comprendre les causes de son occurrence permet, en implantant les mesures correctrices pertinentes, d’éviter la survenue d’un autre événement identique ou similaire et donc de progresser en termes de sécurité. Comment se fait-il alors que, malgré toute « une série noire d’accidents [dont l’énumération pourrait s’avérer] bien fastidieuse » (Llory et Montmayeul, 2010, p. 16), des accidents graves continuent d’arriver avec certains qui font écho à des accidents passés ? Les mesures d’amélioration prises sont-elles inadaptées, inefficaces ?
Le CAIB nous fournit un début de réponse. Tout d’abord, il nous rappelle cette évidence : la qualité des mesures correctives dépend de la qualité des analyses d’événement. Si ces dernières sont faibles, alors les actions de prévention prises pour éviter la répétition de l’événement ou d’un événement analogue seront également limitées. Mais le CAIB ajoute deux éléments importants. D’une part que l’implantation de ces mesures entraîne une croyance erronée quant à la résolution du problème, et donc une confiance excessive dans l’amélioration de la sécurité. D’autre part, le CAIB fait le constat que les faiblesses des analyses après accident proviennent du fait qu’elles ne sont pas assez approfondies car elles se bornent à ne considérer que les causes techniques et les défaillances humaines. Or, si « tout événement est initié par des causes directes, immédiates techniques et/ou humaines (“Erreur”), son occurrence et/ou son développement est induit, favorisé, précipité par des causes et des conditions sous-jacentes (facteurs complexes) organisationnelles » et des signes précurseurs apparaissent (Dien, 2006, p. 148).
Quelles sont les caractéristiques des méthodes qui permettent d’aboutir à une meilleure compréhension des causes d’un accident, en particulier ses causes profondes de nature organisationnelle, et donc qui permettent la définition de mesures correctives appropriées ? Quelles sont les connaissances nécessaires et les règles déontologiques d’intervention associées à ces méthodes ?
L’étude des accidents industriels contribue à l’élaboration d’une méthode d’analyse organisationnelle de la sécurité qui permet de mettre en évidence les causes profondes de l’occurrence d’un événement.
