Uma síntese para estimular uma Análise de Acidente mediante a esse caso.
Com base nas informações disponíveis e considerando as circunstâncias ainda não completamente esclarecidas do acidente em Minas Gerais, podemos formular algumas hipóteses com base em ideias da metodologia de Érik Hollnagel:
Hollnagel é um especialista em segurança de sistemas complexos que enfatiza a compreensão da dinâmica desses sistemas. De acordo com sua abordagem, a segurança vai além da prevenção de erros individuais e requer a análise das interações complexas dentro do ambiente de trabalho.
Uma das hipóteses pode ser que o acidente tenha ocorrido devido a uma "falha latente" no sistema, como a trinca na estrutura, que, embora não identificada previamente, representava um risco oculto. A pergunta é como identificar e lidar previamente com tais falhas latentes ? Qual a origem desta trinca ? Do que dependia da segurança dos trabalhadores naquele momento? Como é o trabalho sem acidentes ? Qual seria a atividade habitual dos trabalhadores ? Que tipo de trabalho estava sendo realizado no dia do acidente? Quais barreiras que falharam e porque falharam e a origem das falhas?
Outra hipótese pode ser a tomada de decisão arriscada ao realizar o trabalho em um talude íngreme. Hollnagel argumenta que as "falhas ativas" na tomada de decisões são inerentes às operações humanas. Portanto, é possível que a decisão de realizar o trabalho em condições desafiadoras tenha contribuído para o acidente?
Com base nessas hipóteses e na perspectiva de Hollnagel, a análise desse acidente destaca a necessidade de uma abordagem sistêmica à segurança. Isso envolve a identificação de falhas latentes, o aprimoramento dos sistemas de gerenciamento de segurança e a promoção de uma cultura organizacional que valoriza o aprendizado com base em incidentes para prevenir futuros acidentes.
É importante ressaltar que essas hipóteses são baseadas em princípios de segurança de sistemas complexos e devem ser investigadas detalhadamente à medida que mais informações sobre o acidente se tornem disponíveis. É só um estimulo para compreensão, sabemos que existem diversas metodologia para compreensão e que dependendo da complexidade do caso, terá ferramentas e ferramentas. Qual você utilizariam ? Quais perguntas a serem feitas?
William Alves
Membro do ForumAT
Engenheiro de Segurança
Tecnico de Segurança
Graduação em Gastronomia
Pós graduando em Ergonomia
fonte: https://www.protecao.com.br/destaque/fiscalizacao-do-trabalho-atua-no-c…
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