Dica do educador Emílio Gennari - ele está de olho!
Foram divulgados relatórios sobre a investigção da queda do avião da VoePass
Abaixo estão alguns links de acesso a postagens ou documentos divulgados
Destaco alguns aspectos com foco na lista de 19 aspectos apontados nas origens do caso (15 teriam contribuído e 4 com papel indeterminado.
Chama a atenção a explicação multicausal com foco em aspectos que buscam ir além de explicações individualizantes tradicionais.
Considerando as postagens - e sem ter lido os relatórios originais - é possível pensar que a forma de lista de fatores adotada sugere que a dimensão organizacional é acrescentada ao individual, ainda carecendo de melhor diálogo e aprofundamento do estudo sobre as relações entre ambos e até de efetiva superação da abordagem individualizante. Por exemplo, ao comentar comportamentos nos três primeiros fatores (Aplicação de comandos, atenção, atitude) as explicações apontadas aparentemente não exploram o ponto de vista de tripulações em situações reais de trabalho. As possíveis falhas identificadas são julgadas sem exploração em profundidade de suas origens, seja com apoio de elementos de psicologia cognitiva, seja da abordagem ergonômica e ou sistêmica. O leitor é levado a aceitar por exemplo, que "Isso gerou o que os especialistas chamam de "cegueira por desatenção", que é quando você olha para algo, mas o cérebro fica tão distraído que você não "enxerga" o perigo". A possibilidade teórica de algo assim é assumida como fato sem que sejam apresnetados fatos ou fundamentos de que isso realmente tivesse acontecido na situação real.(Atenção: Esse comentário é hipotético dado o fato da leitura do relatório completo).
As conclusões apresentadas sobre práticas de não notificação de "desvios", práticas de manutenção e decisões de manter em operação aeronaves com série de problemas conhecidas são fortes e muito graves, inclusive no que se refere ao papel da ANAC pós inspeções e constatações de problemas acumulados. No contexto atual suscitam interrogações sobre "quem? como? por quais razões?" participou histórica e habitualmente nos processos decisórios em questão. Os caminhos a serem adotados buscando o aprimoramento de políticas e práticas de prevenção pedem mais informações a esse respeito.
Enfim, apesar de suscitar novas questões entendo que o relatório traz importantes avanços conceituais sendo alvissareiro no que tange ao futuro da investigação de acidentes aéreos.
Muito obriugado ao Emílio que divulgou as informações e abriu a seçao de provocações sobre mais essa investigação.
Os links citados seguem abaixo
1. https://g1.globo.com/sp/campinas-regiao/noticia/2026/07/23/voepass-relatorio-final-aviao-queda-vinhedo.ghtml?utm_source=share-universal&utm_medium=share-bar-app&utm_campaign=materias
Acidente Voepass: relatório final aponta que empresa, pilotos e Anac falharam, e diz que avião não poderia ter decolado
Aeronave possuía uma falha no limpador de para-brisa que impede, por norma, a decolagem em previsão de chuva. Acidente em Vinhedo é o maior desastre aéreo brasileiro desde 2007.
2. https://g1.globo.com/sp/campinas-regiao/noticia/2026/07/24/acidente-voe…
Acidente Voepass: veja 19 pontos que contribuíram ou podem ter contribuído para queda do avião, segundo Cenipa
Relatório abordou falhas da companhia aérea, dos pilotos e da fiscalização da Anac, além de indicar que aeronave tinha erro no limpador de para-brisa.
Abaixo, veja 19 pontos que o Cenipa considerou no relatório e as explicações sobre cada um (Fórum AT: ver acessando link original):
- Aplicação dos comandos (contribuiu)
- Atenção (contribuiu)
- Atitude (contribuiu)
- Capacitação e treinamento (indeterminado)
- Condições meteorológicas adversas (contribuiu)
- Coordenação de cabine (contribuiu)
- Cultura do grupo de trabalho (contribuiu)
- Cultura organizacional (contribuiu)
- Estado emocional (indeterminado)
- Influências externas (indeterminado)
- Julgamento de pilotagem (contribuiu)
- Manutenção da aeronave (contribuiu)
- Percepção (contribuiu)
- Planejamento de voo (contribuiu)
- Processo decisório (contribuiu)
- Processos organizacionais (contribuiu)
- Projeto (indeterminado)
- Supervisão gerencial (contribuiu)
- Atuação da Anac (contribuiu)
[...]
O que o Cenipa fez?
Ao longo da investigação, o órgão fez dezenas de perícias para reconstruir o voo e entender a sequência de eventos que levou à queda da aeronave.
➡️ Entre os principais trabalhos realizados estão:
- análise das duas caixas-pretas (gravador de voz da cabine e gravador de dados de voo);
- reconstrução completa do voo, incluindo comandos feitos pelos pilotos e alertas emitidos pela aeronave;
- exames nos motores e nos sistemas de degelo e de proteção contra estol;
- análise das condições meteorológicas registradas no dia do acidente;
- entrevistas com pilotos, mecânicos, despachantes e familiares dos tripulantes;
- estudo de mais de 15 mil voos realizados por aeronaves da mesma frota da companhia;
- testes em simuladores e um voo experimental com outro ATR 72-500;
- análise de registros de manutenção, certificados médicos dos pilotos e outros documentos técnicos.
Segundo o Cenipa, também foram analisados equipamentos responsáveis pelo controle de diferentes sistemas da aeronave e até as lâmpadas dos painéis do avião para verificar quais estavam acesas no momento da queda.
3. Cenipa aponta 'cultura de normalização de desvios' na Voepass em relatório sobre acidente de 2024
Declaração ocorreu durante apresentação do relatório final sobre queda do avião da Voepass em Vinhedo (SP), em tragédia que matou 62 pessoas.
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